Đoạn đường mòn ở cây số thứ chín bằng phẳng, đất nện, lấm tấm lá khô. Một hòn sỏi cỡ đầu ngón tay nằm dưới lớp lá. Bàn chân phải lật vào trong, mắt cá ngoài nhói lên. Bạn ngồi xuống mép đường, tay còn nắm cây gậy chạy trail (gậy chống khi chạy đường mòn đồi núi). Lần thứ ba rồi, vẫn cổ chân ấy. Lần đầu ở giải năm ngoái, trên dốc đá. Lần thứ hai ở một khúc ngoặt gấp lúc xuống đồi. Lần này con đường chẳng có gì khó.
Cả nhóm đứng quanh. Người bảo cởi giày ra xem, người bảo đứng dậy đi thử vài bước, vì còn sáu cây số nữa mới về tới chân đồi.
Lần nào cũng thế. Sưng vài hôm, đau vài tuần, rồi tưởng đã lành. Người ta hay đổ cho cổ chân lỏng, cho đôi giày, cho con đường. Sách chấn thương và sách Applied Kinesiology (AK, Kinesiology ứng dụng, phương pháp thử sức cơ bằng tay để đọc tình trạng cơ thể) nhìn ở chỗ khác. Dây chằng có thể đã liền, nhưng các thụ thể cảm nhận bản thể (proprioceptor, những đầu dây thần kinh nhỏ báo cho não biết vị trí và độ căng của khớp) ở dây chằng, bao khớp và cơ vẫn mang lỗi của lần đầu. Trẹo một lần, cổ chân nhớ lâu. Muốn nó bớt lật thì nên tìm ra lỗi ấy trước, rồi mới tập.
Khi nào cần chụp phim
Lời khuyên đứng dậy đi thử vài bước của nhóm chạy hoá ra gần với một quy tắc y khoa. Quy tắc cổ chân Ottawa (Stiell và cộng sự, dẫn trong Comfort và Abrahamson; Magee và Manske) giúp quyết định có cần chụp X-quang hay không. Khi vùng mắt cá hay giữa bàn chân đau, chỉ cần thêm một trong các dấu sau là nên chụp:
- Không tự đi nổi 4 bước, cả lúc vừa trẹo lẫn lúc được khám; đi cà nhắc vẫn tính là đi được;
- Ấn đau ở mép sau hoặc đỉnh mắt cá ngoài hay mắt cá trong, trong khoảng 6 cm cuối của xương;
- Ấn đau ở nền xương bàn ngón 5, chỗ gồ giữa bờ ngoài bàn chân, hoặc ở xương ghe phía bờ trong.
Quy tắc không dùng cho người dưới 18 tuổi, người mang thai, người say rượu, người có nhiều chỗ đau cùng lúc, chấn thương đầu hay dấu hiệu tổn thương thần kinh. Nó được dựng chủ yếu cho chấn thương cấp, lần đầu (Magee và Manske). Với cổ chân đã lật tới lần thứ ba, đếm bước chỉ là bước sàng lọc. Cuthbert, tác giả giáo trình AK về chi dưới, xếp vào bong gân nặng, cần khám sớm, những ca có tiếng “bốp” lúc trẹo, bầm lan nhanh ra mặt ngoài cổ chân và gót, hoặc đau cả phía trước mắt cá trong (tr. 226).
Sáu cây số còn lại cũng đừng đi bằng một viên thuốc giảm đau. Cuthbert dặn rõ, không dùng thuốc để át cơn đau mà vận động tiếp (tr. 228).
Mắt cá hết sưng, thăng bằng chưa về
Người hay trẹo lại được gọi là mất ổn định cổ chân chức năng. Nghe tên dễ tưởng là khớp lỏng. Richie (2001), trong một tổng quan được Cuthbert dẫn lại, cho rằng phần lớn trường hợp không do khớp lỏng. Cái suy giảm nằm ở cảm thụ bản thể, sức cơ, thời gian phản ứng của cơ và khả năng giữ tư thế, và ở đa số người, gốc là hệ thần kinh mất bớt quyền điều khiển cơ. Cảm thụ bản thể kém thì cơ mác phản ứng chậm đi. Thăng bằng lấy lại được, nhưng phải tập qua hệ thần kinh trung ương (tr. 227).
Palomar, bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình làm AK, coi dây chằng là nguồn tín hiệu lớn báo cho não vị trí và độ căng của khớp. Một dây chằng rách, theo ông, gây ra hai chuyện cùng lúc. Thụ thể trong chính dây chằng ấy mất tín hiệu. Thụ thể ở mô quanh khớp thì phát nhiều hơn, vì khớp kém vững (Neurogait II, ICAK 2008–2009, tr. 167, 174).
Trên đường mòn, đúng những tín hiệu ấy phải làm việc nhiều nhất. Thụ thể cơ học ở bàn chân, cổ chân điều khiển những cú co tức thì của cơ cẳng chân, để bàn chân đứng vững trên đất gồ ghề (Kavounoudias, 2001, dẫn trong Cuthbert, tr. 232).
Nhóm cơ mác bật chậm nửa nhịp
Mác dài và mác ngắn nằm ở mặt ngoài cẳng chân, gân vòng sau mắt cá ngoài. Chúng nghiêng bàn chân ra ngoài và giữ vững mặt ngoài cổ chân (Walther, Synopsis, tr. 333). Garten, bác sĩ AK người Đức, thấy nhóm này lo thăng bằng bên và điều khiển tinh tế bàn chân nhiều hơn là đẩy người đi. Mác ba là cơ nhỏ bám vào nền xương bàn ngón 5, giữ vững bàn chân sau lúc gót nhấc lên (Muscle Test Handbook, tr. 168, 172).
Cú lật vào trong kéo căng đúng nhóm cơ này. Mác dài, mác ngắn có thể bị thương ngay trong cú trẹo, và nhiều ca trẹo đi trẹo lại là do chúng yếu, chưa hồi phục hẳn (Cuthbert, tr. 22). AK gọi tình trạng ấy là nhóm cơ mác hoạt động dưới ngưỡng, tức yếu đi khi thử cơ. Bạn vẫn chạy được, bắp chân vẫn chắc. Nhưng lúc bàn chân chạm hòn sỏi, lệnh giữ cổ chân tới muộn.
Lần ngược ba cú trẹo
Phần khám AK chờ tới khi mô đã lành đủ để thử cơ, và lúc ấy mọi cơ đi qua cổ chân đều được thử (Cuthbert, tr. 229–230). Thường thì cổ chân đã xẹp sưng, bạn đi bộ nhanh được. Bạn nằm ngửa, hai bàn chân thả ra ngoài mép giường. Bình thường, đường gờ xương ống chân kéo xuống sẽ đi qua ngón chân thứ hai. Khi nhóm mác yếu, bàn chân nghiêng vào trong và đường ấy lệch ra ngoài ngón hai (tr. 21). Bạn duỗi hết cỡ bàn chân, nghiêng nó ra ngoài, bác sĩ đặt lực lên cạnh ngoài bàn chân theo hướng ngược lại. Bên phải, bàn chân trôi dần vào trong.
Nhóm mác yếu kiểu này hay bắt nguồn từ một khớp lệch ở bàn chân (tr. 21). Cách kiểm là thử thách (challenge). Bác sĩ tác động nhẹ, có hướng, lên xương sên, xương hộp, hai đầu dưới xương chày và xương mác, mỗi lần xong lại thử nhóm mác. Garten để ý riêng xương hộp: khi nó lệch ra ngoài thì mác ba hay hụt, và một tác động nhẹ có hướng lên xương hộp làm cơ hết yếu (tr. 172). Hướng nào làm cơ khoẻ lên thì khớp được chỉnh theo hướng ấy.
Rồi bác sĩ hỏi lại từng lần lật. Cú trẹo ở khúc ngoặt gấp, lúc đổi hướng, gợi tới cơ phản ứng. Một cơ bị thương từ trước, chẳng hạn cơ chày trước co căng sau một lần vấp, có thể kìm nhóm mác theo phản xạ đối kháng (Cuthbert, tr. 230). Thử riêng thì nhóm mác vẫn khoẻ. Nó chỉ yếu ngay sau khi cơ kia vừa co (Walther, Synopsis, tr. 65).
Lần thứ ba xảy ra trên đường bằng, không rõ lý do. Kiểu này gợi tới phản ứng căng dây chằng, tức dây chằng bị kéo căng thì các cơ của khớp ấy yếu đi trong chốc lát; AK gắn hiện tượng này với stress tuyến thượng thận, và ở vận động viên tập quá sức, cortisol (hormone stress) cao, Cuthbert coi nó có thể là chỗ then chốt để phòng bong gân tái diễn (tr. 230–231). Vì vậy bác sĩ hỏi cả lịch tập, giấc ngủ những tuần trước đó.
Lần đầu tiên, trên dốc đá năm ngoái, để sau cùng. Walther ghi ổ khớp cổ chân, chỗ xương sên nằm gọn giữa hai mắt cá, là một trong hai nơi kỹ thuật gọi lại tổn thương (Injury Recall Technique, IRT) của Schmitt dùng để xoá ký ức chấn thương cũ (Synopsis, tr. 184). Ở cổ chân, chỗ bị thương và chỗ mở khoá nằm trên cùng một khớp, nên phép thử rất gọn. Một cơ chỉ thị, tức một cơ khoẻ dùng làm thước đo, đang chắc. Bạn giữ tay trên dây chằng mặt ngoài mắt cá, đúng chỗ trẹo năm ngoái, bác sĩ đẩy xương sên sát vào ổ khớp, và cơ ấy buông ra. Chỉ chạm hay chỉ đẩy thì cơ vẫn chắc (tr. 185). Phần xử lý đi theo chiều ngược lại: tay bạn chưa rời mắt cá, bác sĩ làm một động tác rất nhẹ, không giật, ở cổ chân để đặt lại tín hiệu.
Những tín hiệu sai còn sót lại thì xử lý bằng P-DTR (Proprioceptive Deep Tendon Reflex, kỹ thuật dùng phản xạ gân để chỉnh lại tín hiệu cảm giác từ cơ, khớp gửi về não) của Palomar. Qua thử cơ, bác sĩ tìm dây chằng nào, cơ nào quanh mắt cá đang báo lệch, rồi dùng phản xạ gân để nạp lại đường tín hiệu giữa chúng (Palomar, tr. 13–17). Cuối buổi, nhóm mác được thử lại. Bạn đứng lên trên chân phải để bác sĩ xem cổ chân còn chao đảo, lắc lư không.
Cũng có ca xử lý đúng chỗ mà cơ vẫn không đáp ứng. Khi ấy Cuthbert dặn nghĩ tới tổn thương dây thần kinh mác sau một lần bong gân nặng (tr. 227, 231). Cổ chân đau quá thời gian lành thường lệ của dây chằng có thể là gãy xương sên (tr. 226). Những ca này bác sĩ cho chụp chiếu hoặc gửi khám chuyên khoa.
Đứng một chân, rồi mới tập
Trong sách Cuthbert, thứ tự rất rõ. Khám và sửa bằng AK đi trước tập cảm thụ bản thể, vì bàn chân, cổ chân còn lệch khớp thì bài tập kém hiệu quả (tr. 232). Theo kinh nghiệm lâm sàng ông ghi lại, cơ còn yếu trên phép thử AK thường đáp ứng kém với bài tập. Tập sức bắt đầu khi cơ đã làm việc bình thường và đi bộ nhanh được, thường chỉ vài ngày sau khi bắt đầu phục hồi. Nền của phần tập là nhóm mác và nhóm cơ kéo mũi bàn chân lên, vì chính chúng chống lại cú lật vào trong (tr. 231).
Dấu cho biết cần tập cảm thụ bản thể rất đời thường: đứng một chân không vững (tr. 232). Tropp và cộng sự (1985) đo độ vững khi đứng một chân ở 127 cầu thủ bóng đá rồi theo dõi một mùa giải. Ai đứng kém vững thì bị chấn thương cổ chân nhiều hơn hẳn. Người từng trẹo mà đứng vững lại không có nguy cơ cao hơn người chưa trẹo lần nào. Cuthbert dựa vào đó để nói câu tiếng Anh “once a sprain, always a sprain” (đã trẹo một lần thì sẽ trẹo mãi) không nhất thiết đúng khi chức năng đã được trả lại (tr. 229–232).
Hướng dẫn lâm sàng về bong gân cổ chân đăng trên tạp chí vật lý trị liệu chỉnh hình và thể thao JOSPT của Mỹ (Martin và cộng sự, 2021) đưa ra hai lời khuyên mạnh, cũng theo thứ tự ấy. Mấy ngày đầu, cổ chân cần nẹp hoặc băng, chườm, rồi chịu sức tăng dần theo một chương trình tập có bài bản; ca nặng có thể phải giữ bất động tới 10 ngày. Về sau, với cổ chân đã từng trẹo, nẹp đi cùng tập cảm thụ bản thể để phòng trẹo lại. Tập bài nào, tăng tới đâu, nẹp loại gì thì cần người hướng dẫn trực tiếp. Phòng khám không làm trị liệu bằng tay hay xoa bóp, nên phần tập bạn tự làm theo hướng dẫn, hoặc được giới thiệu tới đúng nơi.
Chai rượu thuốc trên nóc tủ
Ở nhiều nhà, trẹo chân là có người với lấy chai rượu thuốc hay miếng cao dán. Những tuần trước một giải có kiểm tra doping, loại có Mã tiền thì nên để yên trên tủ.
Sách Đông y về chấn thương chia trẹo cổ chân làm hai chặng. Chặng đầu là huyết ứ khí trệ, tức máu tụ lại và khí lưu thông bị nghẽn, với sưng, bầm, cử động thì đau tăng. Chặng sau là cân mạch thất dưỡng, tức gân mạch không được nuôi đủ, nên đau âm ỉ, đi yếu chân. Ở chặng đầu, sách dặn kê cao chân, chườm lạnh, nghi gãy hay trật khớp thì phải chụp, cùng một ý với quy tắc Ottawa ở trên. Kiểu lật vào trong gặp nhiều nhất. Trẹo đi trẹo lại lâu ngày có thể thành viêm khớp sau chấn thương (Kỷ Thanh Sơn, tr. 223–224; Ngô Sơn, tr. 182–183; Châm cứu trị liệu học, tr. 327).
Đã khám và chắc là không gãy, mà cổ chân vẫn sưng bầm, đau như kim châm, về đêm đau hơn, thì Đông y xếp vào thể huyết ứ. Bác sĩ có thể kê một đợt ngắn thuốc sắc đóng túi 50 ml theo hướng hoạt huyết, hoá ứ (giúp máu lưu thông, làm tan chỗ máu tụ), giảm đau, lấy ý từ bài Đào hồng tứ vật mà Kỷ Thanh Sơn dùng khi sưng nhiều (tr. 224). Thuốc uống chừng 6–12 ngày, song song với bài tập, rồi dừng. Chỗ dựa của hướng này là kinh nghiệm người chữa chấn thương, chưa có thử nghiệm so sánh trên người bong gân. Người mang thai không dùng hướng thuốc này; người ra kinh nhiều, có rối loạn đông máu, đang uống thuốc chống đông hay thuốc chống kết tập tiểu cầu (thuốc làm máu khó đông vón) cần báo bác sĩ trước.
Khi nào nên đi khám
Vừa trẹo mà có một trong các dấu ở mục đầu thì đi khám ngay. Đã quá vài tuần, cổ chân vẫn đau sâu, vẫn sưng, hay bàn chân tê, rũ xuống, thì cần khám lại (Cuthbert, tr. 21–22). Còn nếu cổ chân đã trẹo từ hai lần trở lên, đứng một chân bên ấy vẫn chao đảo, hoặc ra đường bằng cũng lật, bạn nên hẹn một buổi khám.
Hôm ấy ở cây số thứ chín, nếu bạn đứng dậy đi được bốn bước và ấn quanh mắt cá không đau, nhiều khả năng xương không sao. Ba lần lật trên cùng một cổ chân thì vẫn đáng được nhìn kỹ. Khi chỗ sưng đã xẹp, hãy đặt lịch với ThS.BS Đinh Ngọc Đức và ghi sẵn ba lần trẹo: ở đâu, lúc lên hay xuống dốc, bao lâu thì đi lại được. Bác sĩ sẽ lần ngược từ lần gần nhất về lần trên dốc đá năm ngoái. Đặt lịch khám.
Để lưu
- Sau cú trẹo, thử đi 4 bước và ấn quanh mắt cá, nền xương bàn ngón 5, xương ghe; không đi nổi hoặc ấn đau thì đi chụp phim;
- Những ngày đầu dùng nẹp hoặc băng, chườm lạnh, kê cao chân, rồi cho cổ chân chịu sức tăng dần;
- Không uống thuốc giảm đau để chạy tiếp trên cổ chân vừa trẹo;
- Ghi lại từng lần trẹo, bên nào, trên đường gì, kể cả lần đã lâu;
- Mỗi tối thử đứng một chân bên từng trẹo, so với bên lành;
- Tập thăng bằng và đeo nẹp theo người hướng dẫn, sau khi cơ quanh cổ chân đã được khám;
- Định dùng cao dán, thuốc bôi tự mua trước giải có kiểm tra doping thì hỏi bác sĩ xem có Mã tiền không.
Nguồn tham khảo
Tài liệu tiếng Anh
- Comfort P, Abrahamson E, editors. 2010. Sports Rehabilitation and Injury Prevention. Chichester: Wiley-Blackwell. p. 192.
- Cuthbert S. 2013. Applied Kinesiology: Clinical Techniques for Lower Body Dysfunctions. Gangasas. p. 21–22, 226–232 (citing Richie 2001; Kavounoudias 2001; Tropp et al. 1985).
- Garten H. 2013. The Muscle Test Handbook: Functional Assessment, Myofascial Trigger Points and Meridian Relationships. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. p. 168–170, 172.
- Magee DJ, Manske RC. 2021. Orthopedic Physical Assessment. 7th ed. St. Louis (MO): Elsevier. p. 82, 1353.
- Martin RL, Davenport TE, Fraser JJ, Sawdon-Bea J, Carcia CR, Carroll LA, et al. 2021. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 51(4):CPG1-CPG80. doi:10.2519/jospt.2021.0302. PMID: 33789434.
- Palomar Lever J. 2008–2009. Neurogait II. ICAK-USA Collected Papers 2008–2009. p. 167, 174.
- Palomar Lever J. Proprioceptive-Deep Tendon Reflex (P-DTR) [introductory brochure]. p. 13–17.
- Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD, Nair RC, McDowell I, Worthington JR. 1992. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 21(4):384-90. doi:10.1016/s0196-0644(05)82656-3. PMID: 1554175 (Cited in Comfort & Abrahamson).
- Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH, McDowell I, Nair RC, Wells GA, et al. 1994. Implementation of the Ottawa ankle rules. JAMA. 271(11):827-32. PMID: 8114236 (Cited in Comfort & Abrahamson).
- Walther DS. 2000. Applied Kinesiology: Synopsis. 2nd ed. Pueblo (CO): Systems DC. p. 65, 184–185, 333.
Tài liệu tiếng Trung
- 高树中, 杨骏, 主编. 针灸治疗学. 第 327 页.
- 纪青山临证拾金. 第 223–224 页.
- 吴山诊治筋伤学术思想及临证经验. 第 182–183 页.
