Chạy bộ 16 – Gót chân và gân Achilles: gân cần tải, không cần nghỉ hẳn

Hôm ấy, qua cây số thứ tám, sợi gân sau gót phải bắt đầu nhói, mỗi lần đẩy chân lại nhói thêm. Sáng hôm sau dắt xe ra ngõ, tới bậc cửa bạn phải đặt bẹt cả bàn chân phải xuống mà bước. Bạn quyết định nghỉ hẳn cho gân lành. Ba tuần ấy, túi đá trong ngăn đá tủ lạnh vơi dần, dắt xe qua bậc cửa đã nhẹ, gân gần như hết đau.

Chủ nhật vừa rồi bạn chạy lại. Tới cây số thứ ba, chỗ cũ nhói lên như chưa từng nghỉ ngày nào.

Người chạy gặp chuyện này nhiều. Hướng dẫn lâm sàng năm 2024 về bệnh gân Achilles xếp việc tập cho gân chịu tải là điều trị đầu tay. Đau gót do cân gan chân (lớp cân căng dưới lòng bàn chân) cũng được chữa theo hướng ấy.

Sợi dây nối bắp chân với gót

Gân Achilles là đầu cuối chung của cơ bụng chân và cơ dép, hai khối cơ ở bắp chân, bám vào mặt sau xương gót. Mỗi bước chạy, sợi gân ấy kéo gót lên để đẩy người đi tới. Sách y học chỉnh hình của Atkins và cộng sự dẫn con số gân phải chịu khoảng 12,5 lần trọng lượng cơ thể.

Ở người chạy, đây là chỗ hay hỏng nhất. Trong các tổng hợp về chấn thương chạy bộ (Videbæk và cộng sự, 2015; Kakouris và cộng sự, 2021), bệnh gân Achilles đứng đầu, chiếm khoảng 10 % số ca chấn thương mới, viêm cân gan chân khoảng 6 %. Nam bị bệnh gân Achilles nhiều hơn nữ, nguy cơ gần gấp đôi (Hollander và cộng sự, 2021).

Kiểu hay gặp ở người chạy là đau ở đoạn giữa gân, cách chỗ bám vào gót một quãng, gọi là bệnh gân Achilles phần giữa. Người ta quen gọi là viêm gân. Hướng dẫn của tạp chí vật lý trị liệu chỉnh hình – thể thao JOSPT (Chimenti và cộng sự, 2024) và sách của Atkins thì đều xếp nó vào nhóm thoái hoá của gân, nên cách xử lý cũng khác.

Ba tuần chườm đá

Bản hướng dẫn về bệnh gân Achilles phần giữa đăng trên tạp chí JOSPT năm 2024 xếp các việc theo mức khuyến cáo khá rạch ròi. Tập cho gân chịu tải là điều trị đầu tay, mức cao nhất. Không cần nghỉ hoàn toàn, mức vừa. Lót nâng gót trong một thời gian ngắn, mức yếu. Laser và siêu âm dùng đơn độc thì không được khuyên. Trị liệu bằng tay và kim khô (châm kim vào điểm co cứng trong cơ) chỉ dừng ở mức ý kiến chuyên gia.

Theo cách chúng tôi hiểu, nghỉ hẳn bỏ đi phần tải làm đau, nhưng cũng bỏ luôn thứ gân cần để thích nghi. Ba tuần chườm đá làm lặng cơn đau. Sức chịu của gân thì vẫn đứng yên, nên buổi chạy đầu tiên đưa nó về đúng mức tải cũ.

Cho gân làm việc, nhưng đừng cắn răng chạy xuyên qua cơn đau. Cuthbert, trong sách Applied Kinesiology (AK, Kinesiology ứng dụng, phương pháp thử sức cơ bằng tay để đọc tình trạng cơ thể) về chi dưới, ghi rằng giai đoạn phục hồi thường phải giảm đáng kể khối lượng tập (tr. 237). Buổi chạy dài, buổi chạy dốc có thể phải bớt một thời gian, trong khi buổi tập gân lại đều đặn hơn trước.

Có người hỏi tiêm một mũi cho nhanh. Phòng khám không tiêm, và có lý do để dè chừng. Cuthbert ghi corticoid (một loại thuốc chống viêm mạnh), dù tiêm vào chỗ đau hay dùng đường khác, làm tăng khả năng đứt gân Achilles lẫn cân gan chân. Thuốc làm bớt đau nên người ta tập nặng lên, rồi gân đứt một phần hoặc đứt hẳn (tr. 238).

Nhón gót thật chậm, nặng dần qua từng tuần

Hai cách tập chịu tải gân được thử nhiều nhất. Một là kiểu ly tâm của Alfredson, nhấn vào lúc hạ gót xuống thật chậm. Hai là kiểu nặng – chậm (heavy slow resistance), nhón lên và hạ xuống đều chậm, tải nặng dần. Nghiên cứu gốc của Alfredson (1998) chỉ có 15 người. Beyer và cộng sự (2015) đặt hai cách cạnh nhau trong một thử nghiệm ngẫu nhiên và thấy hiệu quả ngang nhau, riêng kiểu nặng – chậm thì người bệnh theo dễ hơn. Maetz và cộng sự (2023) gộp 12 thử nghiệm ngẫu nhiên và cũng chưa thấy phác đồ nào hơn hẳn phác đồ nào.

JOSPT dùng cụm “tải cao như gân dung nạp được” (tức nặng tới mức gân còn chịu được) và đề nghị ít nhất ba buổi mỗi tuần, ở mức khuyến cáo thấp hơn. Mức tải ấy là bao nhiêu, mỗi buổi mấy lượt thì hướng dẫn không cho một con số chung. Vì vậy bài tập cần người hướng dẫn đặt mức khởi đầu, nhìn phản ứng của gân qua các buổi rồi mới tăng.

Ai đau sát chỗ gân bám vào gót thì chỉnh một chút. Joyce và Lewindon (2016) cùng Atkins dặn khi ấy tập trên nền phẳng, không hạ gót xuống thấp hơn mặt bậc.

Về ăn uống, gelatin kèm vitamin C uống trước buổi tập mới chỉ cho thấy làm tăng các chất trong máu báo hiệu cơ thể đang tạo collagen (Shaw và cộng sự, 2017); bằng chứng nó làm đổi cấu trúc của gân thì rất thấp, và chưa có gì cho thấy nó phòng được chấn thương (Bischof và cộng sự, 2024).

Cái gai trên phim chụp gót

Đau ở dưới gót, rõ nhất ở mấy bước đầu buổi sáng, thường là viêm cân gan chân, lớp cân căng dưới lòng bàn chân. Nhiều người đi chụp X-quang, thấy một cái gai nhô ra ở xương gót và tin đã tìm được thủ phạm. Atkins và cộng sự ghi gai gót có ở khoảng một nửa số người bị viêm cân gan chân, và ở tới 19 % người không mắc bệnh này. Cái gai trên phim vì thế không giúp chẩn đoán.

Hướng dẫn lâm sàng về đau gót của JOSPT (Koc và cộng sự, 2023) xếp ở mức cao nhất mấy việc: bài giãn riêng cho cân gan chân và bắp chân, băng dán, nẹp đeo ban đêm 1–3 tháng cho người đau ở bước đầu buổi sáng. Trị liệu bằng tay cũng nằm ở mức này; phòng khám không làm việc đó, ai cần sẽ được giới thiệu nơi phù hợp. Bài giãn thì người bệnh tự tập ở nhà theo hướng dẫn. Ở mức vừa có tập kháng lực (tập với lực cản) cho bàn chân, cổ chân, tức là cân gan chân cũng cần được cho tải lại. Miếng lót giày thì không nên dùng một mình.

Phần lớn đau gót kiểu này tự khỏi trong vòng một năm. Con số hay được nhắc là 90–95 %, do sách dẫn lại, chúng tôi chưa đối chiếu được bản gốc, nhưng chừng ấy cũng đủ để bớt hoảng và kiên nhẫn với bài tập.

Bắp chân mỏi sau một ngày đứng

Trong AK, cơ bụng chân và cơ dép, hai cơ cùng đổ vào gân Achilles, được xếp liên hệ với tuyến thượng thận (Walther, Synopsis, tr. 329; Cuthbert, tr. 14–16). Hai cơ này rất khoẻ. Khi thử, tay người khám chỉ tì được vào bàn chân, một đòn bẩy ngắn, nên khó thắng nổi chúng để thấy chỗ hụt. Cuthbert vì thế đọc thêm cái ông gọi là ngôn ngữ cơ thể: bắp chân mỏi nhức sau khi đứng lâu, và lúc khám, chỉ bóp nhẹ bắp chân là người bệnh đã thấy đau (tr. 18). Goodheart ghi nhận người bệnh ngậm một chất hỗ trợ thượng thận hợp với mình thì chỗ đau ấy thường bớt đi (dẫn trong Cuthbert, tr. 15). Cuthbert cũng dặn phải phân biệt cơn đau này với bệnh mạch máu và rối loạn chuyển hoá ngay tại cơ.

Với người đau gân gót, phòng khám bắt đầu từ chính động tác gân phải làm mỗi bước chạy. Bạn nhón gót trên một chân, tay vịn hờ vào tường, đúng phép thử đứng Cuthbert mô tả (tr. 14). Ai phải co gối hay chúi người ra trước mới nhón lên được thì cơ bụng chân và cơ dép đang hoạt động dưới ngưỡng, tức yếu đi khi thử cơ (inhibited muscle). Lúc bạn đứng, bác sĩ nhìn luôn bàn chân. Theo Cuthbert, bàn chân sấp kéo dài (extended pronation), tức vòm bàn chân đổ vào trong mà không dựng lại đúng lúc, và cơ bắp chân ngắn, kém giãn là hai yếu tố hay đi với bệnh gân Achilles nhất (tr. 237).

Kế đến là sợi gân. Suốt cơ (neuromuscular spindle cell) nằm trong thân cơ, báo chiều dài. Cơ quan gân Golgi (Golgi tendon organ) nằm ở gân, gần chỗ nối với cơ, báo lực căng. Hai loại đầu dò này, gọi chung là thụ thể cảm nhận bản thể (proprioceptor), có thể báo sai sau chấn thương, làm cơ yếu đi hoặc co cứng (Walther, Synopsis, tr. 62–64). Loram (2009) ghi rằng ở gân Achilles, tin từ hai nơi ấy cần khớp nhau, lệch thì cả phức hợp gân – cơ dễ bị thương hơn; Cuthbert dẫn lại ý này (tr. 238) và cho biết ở cơ bụng chân, cơ dép, chỗ rối loạn ông gặp nhiều nhất chính là suốt cơ hoặc cơ quan gân Golgi (tr. 17).

Để tìm ra chỗ ấy, bạn tự đặt tay lên bắp chân, rồi lên gân, còn bác sĩ thử lại cơ sau mỗi lần. AK gọi bước này là định vị trị liệu (therapy localization). Chỗ nào làm cơ đổi thì bác sĩ kích thích lại tín hiệu ở đó, có khi gõ thêm một phản xạ gân sâu theo phương pháp P-DTR (Proprioceptive Deep Tendon Reflex, tạm dịch: phản xạ gân sâu – cảm nhận bản thể) của Palomar để hệ thần kinh nhận lại tín hiệu đúng (Palomar, tr. 13–17). Các thao tác đều nhẹ, không có bước nào là xoa bóp.

Phần thượng thận được hỏi kỹ hơn ở người đang vào mùa giải. Walther kể những gì đè lên tuyến này: sống hay làm việc giữa hoá chất, tự ép mình tập nặng trong khi ngủ ít, căng thẳng cảm xúc (Synopsis, tr. 515). Một mùa tập dồn thường gom đủ cả mấy thứ. Garten thì ghi cho bụng chân các vitamin B2, B5, B6, B9, B12, vitamin C và tyrosine, những chất mà các men (enzym) của tuyến thượng thận cần để làm việc (Muscle Test Handbook, tr. 95); bác sĩ chỉ thử từng chất trên cơ của bạn, chất nào hợp mới tính tới.

Kinh nghiệm của phòng khám là khi tín hiệu ở bắp chân đã được đặt lại, bài nhón gót có tải tăng nặng được nhanh hơn. Cuthbert còn dặn chưa quay lại chạy khi khám AK chưa cho thấy cấu trúc cân bằng (tr. 237–238). Bắp chân đau cũng không có nghĩa tuyến thượng thận bị bệnh, và khi bác sĩ nghi gân rách thì bạn vẫn được cho đi siêu âm.

Gót chân trong sách cổ

Châm cứu đại thành quy đau gót về ba duyên cớ: lao nhọc (làm lụng quá sức), thấp ngưng (khí ẩm thấp ứ đọng lại), và đang nóng bức đi đường xa về lại ngâm nước lạnh (quyển 2, tr. 259), điều cuối nghe rất gần câu ông bà dặn đi nắng về đừng tắm ngay. Ai đau gót kéo dài, người mệt, chậm lại sức sau mùa tập, khi đã có kết quả xét nghiệm máu, bác sĩ có thể tính thêm thang sắc bổ khí huyết đóng túi 50 ml. Bài nhón gót vẫn là việc chính, thang thuốc đi theo sau.

Khi nào cần đi khám

Đi khám ngay, không chờ, nếu:

• Nghe tiếng “bốp” sau gót, không nhón gót lên được, bóp bắp chân mà bàn chân không gập, dấu hiệu của đứt gân (Hattam và Smeatham);
• Đau dồn vào xương gót chứ không ở gân hay lòng bàn chân, ngày một rõ hơn qua các buổi chạy, đau cả khi nằm nghỉ;
• Gân sưng thành cục, hoặc gân đau cả lúc ngồi yên, không chỉ khi chạy.

Gót là một chỗ có thể gãy mỏi xương (xương nứt dần vì chịu lực lặp đi lặp lại) ở người chạy, cần chụp phim khi bác sĩ chỉ định. Gân sưng thành cục, đau cả lúc nghỉ, theo Cuthbert, gợi ý gân đã thoái hoá nặng hoặc rách một phần. Ông cũng nhắc đau gân Achilles dễ bị nhầm với hội chứng ống cổ chân, gãy mỏi xương chày, bệnh gân cơ chày sau (tr. 237).

Nên hẹn khám khi đau gót đã vài tuần mà tập đều chưa đỡ, khi cứ chạy lại là đau đúng chỗ cũ, hoặc khi bắp chân mỏi nhức kéo dài sau những ngày đứng nhiều.

Túi đá cất đi, bài nhón gót bắt đầu

Gân đã lắng đau, bắt đầu lại lúc này dễ hơn. Việc đầu tiên là bài nhón gót chậm, ba buổi mỗi tuần, tải tăng dần theo người hướng dẫn. Những buổi chạy ngắn trên đường bằng quay lại sau, khi người hướng dẫn thấy gân đã chịu được tải của bài tập và buổi khám AK cho thấy bắp chân đã làm việc đủ. Buổi chạy dài và con dốc để sau cùng. Mỗi sáng dắt xe qua bậc cửa, bạn vẫn sẽ để ý cái gót phải, chỉ khác là lần này gân có việc để làm.

Buổi khám với ThS.BS Đinh Ngọc Đức bắt đầu bằng phép nhón gót trên một chân. Gân có dấu hiệu cần siêu âm hay cần tới chuyên khoa thì bạn biết ngay hôm ấy; không thì bạn về với một mức tải khởi đầu cho bài tập của mình. Đặt lịch khám.

Để lưu

• Gân Achilles đau vẫn cần được làm việc, có liều lượng;
• Tập chịu tải gân, như nhón gót chậm với tải nặng dần, ít nhất ba buổi mỗi tuần, có người hướng dẫn;
• Đau sát chỗ gân bám vào gót thì nhón gót trên nền phẳng, không hạ gót thấp hơn mặt bậc;
• Đau dưới gót buổi sáng thì tự giãn cân gan chân và bắp chân theo hướng dẫn, đừng vội tin cái gai trên phim;
• Không tìm mũi tiêm corticoid vào gân để mau hết đau;
• Nghe tiếng “bốp” sau gót, không nhón gót lên được thì đi khám ngay;
• Bắp chân mỏi nhức sau những ngày đứng lâu mà gân cứ đau lại khi chạy thì đi khám AK để tìm vì sao cơ bụng chân và cơ dép hoạt động dưới ngưỡng.

Nguồn tham khảo

Tài liệu tiếng Việt

• Châm cứu đại thành. Quyển 2. Tr. 259.

Tài liệu tiếng Anh

• Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. 1998. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 26(3):360-6. doi:10.1177/03635465980260030301. PMID: 9617396.
• Atkins E, Kerr J, Goodlad E. A Practical Approach to Orthopaedic Medicine. p. 353–354, 359–361.
• Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. 2015. Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 43(7):1704-11. doi:10.1177/0363546515584760. PMID: 26018970.
• Bischof K, Moitzi AM, Stafilidis S, König D. 2024. Impact of Collagen Peptide Supplementation in Combination with Long-Term Physical Training on Strength, Musculotendinous Remodeling, Functional Recovery, and Body Composition in Healthy Adults: A Systematic Review with Meta-analysis. Sports Med. 54(11):2865-2888. doi:10.1007/s40279-024-02079-0. PMID: 39060741.
• Chimenti RL, Neville C, Houck J, Cuddeford T, Carreira D, Martin RL. 2024. Achilles Pain, Stiffness, and Muscle Power Deficits: Midportion Achilles Tendinopathy Revision – 2024. J Orthop Sports Phys Ther. 54(12):CPG1-CPG32. doi:10.2519/jospt.2024.0302. PMID: 39611662.
• Cuthbert S. 2013. Applied Kinesiology: Clinical Techniques for Lower Body Dysfunctions. Gangasas. p. 14–18, 236–238.
• Garten H. 2013. The Muscle Test Handbook: Functional Assessment, Myofascial Trigger Points and Meridian Relationships. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. p. 94–95.
• Hattam P, Smeatham A. Special Tests in Musculoskeletal Examination. p. 264–265.
• Hollander K, Rahlf AL, Wilke J, Edler C, Steib S, Junge A, et al. 2021. Sex-Specific Differences in Running Injuries: A Systematic Review with Meta-Analysis and Meta-Regression. Sports Med. 51(5):1011-1039. doi:10.1007/s40279-020-01412-7. PMID: 33433864.
• Joyce D, Lewindon D, editors. 2016. Sports Injury Prevention and Rehabilitation: Integrating Medicine and Science for Performance Solutions. London: Routledge. p. 217, 233–234.
• Kakouris N, Yener N, Fong DTP. 2021. A systematic review of running-related musculoskeletal injuries in runners. J Sport Health Sci. 10(5):513-522. doi:10.1016/j.jshs.2021.04.001. PMID: 33862272.
• Koc TA, Bise CG, Neville C, Carreira D, Martin RL, McDonough CM. 2023. Heel Pain – Plantar Fasciitis: Revision 2023. J Orthop Sports Phys Ther. 53(12):CPG1-CPG39. doi:10.2519/jospt.2023.0303. PMID: 38037331.
• Loram. 2009. Cited in: Cuthbert S. 2013. Applied Kinesiology: Clinical Techniques for Lower Body Dysfunctions. p. 238.
• Maetz R, Dubé MO, Tougas A, Prudhomme F, Dubois B, Roy JS. 2023. Systematic Review and Meta-analyses of Randomized Controlled Trials Comparing Exercise Loading Protocols With Passive Treatment Modalities or Other Loading Protocols for the Management of Midportion Achilles Tendinopathy. Orthop J Sports Med. 11(5):23259671231171178. doi:10.1177/23259671231171178. PMID: 37284136.
• Palomar Lever J. Proprioceptive-Deep Tendon Reflex (P-DTR) [introductory brochure]. p. 13–17.
• Shaw G, Lee-Barthel A, Ross ML, Wang B, Baar K. 2017. Vitamin C-enriched gelatin supplementation before intermittent activity augments collagen synthesis. Am J Clin Nutr. 105(1):136-143. doi:10.3945/ajcn.116.138594. PMID: 27852613.
• Videbæk S, Bueno AM, Nielsen RO, Rasmussen S. 2015. Incidence of Running-Related Injuries Per 1000 h of running in Different Types of Runners: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 45(7):1017-26. doi:10.1007/s40279-015-0333-8. PMID: 25951917.
• Walther DS. 2000. Applied Kinesiology: Synopsis. 2nd ed. Pueblo (CO): Systems DC. p. 62–64, 329, 515.