Chạy bộ 02 – Gãy mỏi xương ở người chạy: phim bình thường chưa chắc đã lành

Tờ kết quả chụp bàn chân chỉ có một dòng kết luận: chưa thấy hình ảnh gãy xương. Bạn gấp đôi tờ giấy, nhét vào ngăn ba lô, tối hôm ấy lại xỏ giày ra công viên. Chỗ đau nằm trên mu bàn chân, khoảng giữa ngón hai và ngón ba, có từ tuần bạn bắt đầu kéo dài buổi chạy cuối tuần để chuẩn bị cho cự ly mới. Lúc đầu nó chỉ nhói ở mấy cây số cuối. Dần dần đứng bếp lâu cũng thấy, có đêm nằm xuống vẫn âm ỉ. Lần dọc mu bàn chân, bạn tìm được hẳn một điểm trên xương mà chạm vào là giật mình.

Phim bình thường thì chạy tiếp được chưa? Với kiểu đau này, thường là chưa. Những tuần đầu của gãy mỏi, X-quang hay vẫn sạch trong khi xương đã tổn thương. Người chạy hay vấp ở đúng chỗ lệch nhau ấy giữa tờ phim và cái xương thật, vì tin tờ giấy hơn tin cái điểm đau nằm dưới đầu ngón tay mình.

Nước chảy đá mòn

Gãy mỏi không cần một cú ngã. Nó đến từ hàng nghìn bước chân dồn lên cùng một đoạn xương, buổi này nối buổi kia, khi tải tăng nhanh hơn sức chịu của xương. Sách chấn thương thể thao gọi đây là tổn thương xương do stress, tức do chịu lực lặp đi lặp lại (bone stress injury, viết tắt BSI); người chạy quen gọi là gãy mỏi.

Ông bà ta nói “nước chảy đá mòn” để khen người bền chí. Ở chuyện chạy bộ, câu ấy đúng cả theo nghĩa đen: từng bước nhỏ, lặp đủ lâu, mài được một chỗ yếu trên xương. Chỗ khác nhau là xương còn sống. Được nghỉ đúng lúc thì xương lành lại, còn cứ chạy tiếp thì vết mòn sâu thêm.

Cả nam lẫn nữ đều có thể bị. Tổng hợp của Hollander và cộng sự (2021) thấy tổng số chấn thương chạy bộ ở hai giới gần bằng nhau, riêng tổn thương xương do stress thì nguy cơ ở nam chỉ khoảng một nửa so với nữ.

Tờ kết quả ghi “chưa thấy”

X-quang thấy được tổn thương xương khi nó đã đủ rõ. Ở gãy mỏi, những tuần đầu phim hay vẫn bình thường; cộng hưởng từ (MRI) là cách nhạy nhất để thấy tổn thương sớm (Joyce và Lewindon, 2016; Magee và Manske; Travell và Simons). Vì vậy tờ kết quả “chưa thấy gãy” ở tuần thứ hai, thứ ba chỉ cho biết phim chưa thấy. Tờ giấy ấy chưa nói được gì về chuyện xương đã lành.

Bạn cũng không cần đợi hình ảnh mới dừng. Đau gọn ở một điểm trên xương, ấn vào đúng điểm ấy là đau, rồi buổi chạy sau đau hơn buổi trước hoặc cơn đau theo sang cả lúc nghỉ, lúc nằm đêm: các sách chấn thương và chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp coi chừng ấy đã đủ để ngừng chạy và đi khám. Chụp gì, chụp lúc nào thì bác sĩ quyết sau khi khám.

Trong lúc chờ, đừng uống thuốc giảm đau chống viêm để chạy cho xong; khi nghi gãy mỏi, nên tránh nhóm thuốc này (Joyce và Lewindon, 2016). Chúng tôi cũng tự dặn mình một điều tương tự: thang thuốc, buổi châm cứu hay buổi điều chỉnh làm bạn dễ chịu hơn chưa có nghĩa là xương đã liền. Dễ chịu sớm rồi vội chạy lại thì có khi lại chạy tiếp trên đúng chỗ xương đang tổn thương.

Một điểm hay cả một đoạn

Ở cẳng chân, gãy mỏi hay bị lẫn với hội chứng căng giãn mặt trong xương chày (MTSS), dân chạy quen gọi là “shin splints”, một trong những chấn thương hay gặp nhất ở người chạy (Videbæk và cộng sự, 2015). Khác biệt dễ nhớ nằm ở diện đau. MTSS đau lan dọc hai phần ba dưới của bờ trong xương chày, sờ thấy cả một đoạn dài. Gãy mỏi đau gọn ở một điểm. Hai kiểu đau có thể nằm trên cùng một xương, nên việc phân biệt cần bác sĩ khám trực tiếp.

Những chỗ xương lành kém

Joyce và Lewindon chia vị trí gãy mỏi thành hai nhóm theo khả năng lành. Nhóm nguy cơ cao lành kém, dễ biến chứng, gồm:

• Cổ xương đùi ở phía trên – ngoài, nơi xương chịu lực kéo;
• Xương bánh chè;
• Vỏ trước xương chày, tức mặt trước ống quyển;
• Xương vừng, hai hạt xương nhỏ dưới gốc ngón chân cái;
• Xương ghe ở phía trong, giữa bàn chân;
• Cổ xương sên và mắt cá trong;
• Xương bàn ngón 5 ở cạnh ngoài bàn chân.

Gãy mỏi ở nhóm này cần bác sĩ chuyên khoa chấn thương chỉnh hình theo dõi. Bạn chỉ chạy lại khi hình ảnh xác nhận xương đã lành; hết đau thôi chưa đủ.

Đáng lo nhất là cổ xương đùi. Cơn đau thường ở háng hoặc bẹn, rõ lên khi dồn sức nặng xuống chân, khi nhảy lò cò một chân, khi gõ vào gót. Sách khám cơ xương khớp của Magee và sổ tay gãy xương của Egol coi đây là dấu hiệu cảnh báo quan trọng nhất ở người chạy nữ và người chạy đường dài, cần chụp MRI sớm. Cơn đau này dễ bị xem là căng cơ háng, nên càng hay bị bỏ qua.

Nhóm nguy cơ thấp gồm thân xương đùi, xương mác, mặt trong xương chày, xương gót và các xương bàn ngón 1 đến 4. Ở nhóm này, lộ trình quay lại có thể tính theo số ngày hết đau, như ở mục sau. Chỗ đau ở cảnh mở bài, giữa ngón hai và ngón ba, nhiều khả năng thuộc nhóm này, nhưng bác sĩ vẫn phải xác định đúng xương nào trước đã.

Hết đau một thời gian, rồi mới chạy nửa sức

Gãy mỏi nguy cơ thấp, khi đã được chẩn đoán, có cách làm từng bước mà Joyce và Lewindon (2016) ghi lại:

• Ngừng chạy, nghỉ tương đối, giữ sức tim phổi bằng những môn ít dồn lực lên xương như đạp xe, bơi;
• Chờ tới khi hết đau được 10–14 ngày;
• Chạy lại ở nửa cường độ cũ;
• Mỗi bậc tăng thêm 25 %, cả lộ trình trải ra trong 3–6 tuần;
• Không tăng mỗi ngày.

Đi chậm như vậy là để xương có thời gian theo kịp. Trên đường quay lại, nếu cơn đau trở về đúng điểm cũ, phòng khám khuyên dừng ở bậc đang tập và báo bác sĩ, đừng cố lên bậc sau.

Lộ trình này là kinh nghiệm chuyên gia ghi trong sách. Tới nay chưa có nghiên cứu nào xác định thời gian quay lại sau gãy mỏi ở người chạy, và theo chính hai tác giả, sóng xung kích hay siêu âm xung cũng chưa đủ bằng chứng để rút ngắn thời gian ấy. Gãy mỏi nhóm nguy cơ cao thì không theo lịch này mà theo bác sĩ chuyên khoa và theo hình ảnh.

Lần gãy thứ hai trong hai năm

Trong các yếu tố đã được nghiên cứu ở người chạy phong trào, chấn thương trong 12 tháng trước là thứ dự báo chấn thương mới ổn định nhất (Saragiotto và cộng sự, 2014). Người đã gãy mỏi một lần vì thế cần hỏi kỹ vì sao mình bị, thay vì chỉ chờ hết đau.

Câu hỏi đầu tiên thường là ăn có đủ không. Khi cơ thể không được ăn đủ cho lượng tập, xương là một trong những nơi chịu thiệt. Đồng thuận của Uỷ ban Olympic Quốc tế về thiếu năng lượng tương đối trong thể thao (RED-S; Mountjoy và cộng sự, 2023) xếp gãy mỏi vào nhóm dấu hiệu chính của tình trạng này khi có một trong ba tình huống:

• Một lần gãy mỏi ở xương có nhiều phần xốp bên trong (bè xốp) như cổ xương đùi, xương chậu, xương cùng;
• Từ hai lần gãy mỏi ở các vị trí khác trong vòng 2 năm;
• Phải nghỉ tập từ 6 tháng trở lên vì gãy mỏi.

Đi kèm thường có sụt cân; ở nữ là kinh thưa (vòng kinh dài trên 35 ngày) hoặc mất kinh từ 3 chu kỳ, ở nam là giảm ham muốn, testosterone thấp. Không có một xét nghiệm duy nhất nào xác nhận RED-S. Ở người chạy việt dã, các yếu tố của RED-S gắn với gãy mỏi, với mức bằng chứng vừa phải, tức khá đáng tin nhưng chưa thật chắc (Joachim và cộng sự, 2024). Với chị em, vòng kinh cứ giãn dần ra trong mùa tập nặng là chuyện nên mang đi khám sớm, người đang mong con thì càng đừng chờ.

Có một thói quen không giúp được xương như nhiều người nghĩ: giãn cơ động trước buổi chạy không làm giảm gãy mỏi xương chày (Lavigne và cộng sự, 2023). Điều có ích vẫn là tăng tải dần, tính cả những lần đổi giày, đổi mặt đường hay chuyển lên trail.

Hộp canxi trên kệ bếp

Thử nghiệm hay được nhắc nhất là của Lappe và cộng sự (2008). Có 5.201 nữ tân binh hải quân được chia ngẫu nhiên, một nhóm uống canxi 2.000 mg kèm vitamin D 800 IU (đơn vị quốc tế, cách ghi liều vitamin D trên nhãn) mỗi ngày trong 8 tuần huấn luyện, nhóm kia làm đối chứng. Gãy mỏi gặp ở 5,3 % nhóm uống và 6,6 % nhóm đối chứng, tức số ca gãy mỏi giảm khoảng một phần năm so với nhóm đối chứng.

Nhóm tân binh trong trại huấn luyện lại rất khác người chạy phong trào. Áp kết quả ấy cho người chạy dân sự, nam giới hay người trung niên là suy luận, chưa có thử nghiệm riêng.

Với vận động viên ăn thiếu năng lượng hoặc rối loạn kinh nguyệt, Uỷ ban Olympic Quốc tế (Maughan và cộng sự, 2018) đề nghị canxi 1.500 mg cùng vitamin D 1.500–2.000 IU mỗi ngày; ai thiếu vitamin D thì dùng liều điều trị theo xét nghiệm. Ngưỡng trên an toàn theo Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) là 4.000 IU vitamin D và 2.000–2.500 mg canxi mỗi ngày. Uống nhiều hơn cũng không làm xương chắc hơn: trong thử nghiệm của Burt và cộng sự (2019), nhóm uống 10.000 IU vitamin D mỗi ngày suốt 3 năm lại giảm mật độ xương nhiều nhất.

Trước khi mua hộp canxi hay lọ vitamin D liều cao theo lời rủ của nhóm chạy, bạn nên để bác sĩ hỏi bữa ăn, hỏi chu kỳ kinh với chị em, và cho định lượng vitamin D trong máu khi cần.

Bắp đùi kể chuyện của xương

Khi đã được cho chạy lại, buổi khám Applied Kinesiology (AK, kinesiology ứng dụng) với người từng gãy mỏi xoay quanh một câu hỏi: cơ thể có đang đủ khoáng chất, vitamin cho xương không. Bảng cơ của Walther cho bác sĩ chỗ bắt đầu. Với cơ tứ đầu ở mặt trước đùi, ông ghi vitamin D; nhóm đùi sau mà có chuột rút thì gợi ý xét nhu cầu canxi. Canxi còn đi cùng vitamin nhóm B ở nhóm cơ mác, nhóm cơ chạy dọc mặt ngoài cẳng chân và giữ cổ chân khỏi lật (Synopsis, tr. 311, 313, 332–333).

Giả sử khi thử, cơ tứ đầu hoạt động dưới ngưỡng (khi thử bằng tay, cơ không giữ nổi sức như bình thường) ở cả hai chân. Bạn ngậm trên đầu lưỡi một chút vitamin D, chừng vài giây, rồi cơ được thử lại. Cơ giữ chắc lên là gợi ý để kiểm tiếp chuyện vitamin D; cơ vẫn hụt thì tìm hướng khác. Phép thử không định được liều, nên bác sĩ vẫn đặt nó cạnh kết quả vitamin D máu và bữa ăn của bạn rồi mới bàn tới viên uống. Với chị em, Cuthbert ghi người chạy đường dài kinh không đều thường thiếu canxi và nhiều dưỡng chất trong khẩu phần, xương mất dần mật độ rồi gãy mỏi (tr. 177), nên phần thử cơ luôn đi kèm câu hỏi về vòng kinh.

Ở bàn chân, Cuthbert ghi gãy mỏi hay rơi vào giữa thân xương bàn 2 và 3, nơi chịu uốn nhiều nhất khi chạy đường dài, và người vòm dọc thấp (lòng bàn chân bẹt) dễ gãy ở bàn chân trước hơn (tr. 176), đúng vùng đau ở cảnh mở bài. Ông cũng dặn: với tổn thương ở xương sên, xương giữa bàn chân mà X-quang khó thấy, cơn đau tăng khi vận động rồi âm ỉ cả lúc nghỉ, xử lý AK thường lệ không đỡ, là kiểu đau phải chụp xạ hình xương, một cách chụp dùng chất đánh dấu để thấy chỗ xương tổn thương mà X-quang khó thấy (tr. 176).

Thận chủ cốt

Trong lý luận Đông y, Thận chủ cốt, tức xương thuộc về Thận, và Thận “chủ lưỡng túc”, cai quản hai chân. Can chủ cân, tức tạng Can cai quản gân cơ, được sách gọi là “bãi cực chi bản”, gốc của sức chịu nhọc. Thầy Nguyễn Hữu Đức giảng rằng bệnh ở hai chân dễ hướng về Thận, và bước đi xấu đi là biểu lộ sớm của việc Thận khí, Thận hình (chức năng và phần thể chất của tạng Thận) suy giảm.

Một người đã được chẩn đoán gãy mỏi nguy cơ thấp, đang theo lộ trình ở trên, mà kèm mỏi lưng gối, chân yếu khi chạy dài, đau tăng khi làm nhọc, thì trong Đông y có thể được xếp vào thể Can Thận hư, cốt nhược (xương yếu). Sau khám, bác sĩ có thể kê thuốc sắc đóng túi 50 ml theo thể này, nấu riêng cho từng người, theo hướng bổ Can Thận, mạnh gân xương với các vị như Tang ký sinh, Đỗ trọng, Tục đoạn, Ngưu tất. Người đang mang thai hay đang mong con thì bỏ Ngưu tất, giữ Đỗ trọng và Tang ký sinh.

Túi thuốc chỉ đi kèm, không thay được việc nào ở các mục trên. Hiện chưa có bằng chứng nào cho thấy thuốc làm xương lành nhanh hơn; những gì đang có chỉ là kinh điển và thí nghiệm trên động vật. Ngày chạy lại vẫn tính theo ngày hết đau và theo hình ảnh, không theo số thang thuốc đã uống.

Khi nào nên đến khám

Cơn đau một điểm trên mu bàn chân, tăng dần qua từng buổi, theo sang cả đêm, thì tờ giấy gấp đôi trong ba lô chưa đủ để bạn chạy tiếp. Hãy gác giày, đi khám lại, mang theo phim đã chụp, và kể đủ cho bác sĩ: đau từ tuần nào, quãng đường mỗi tuần đã tăng ra sao, từng gãy mỏi lần nào chưa, với chị em là chu kỳ kinh mấy tháng gần đây. Nếu đúng là gãy mỏi ở xương bàn nhóm nguy cơ thấp, bạn có lộ trình quay lại tính bằng tuần.

Người đã gãy mỏi một lần mà chưa rõ vì sao, hay đang theo lộ trình quay lại, cũng nên đến để soát lại ăn uống, tải tập và các cơ chân. Ở buổi khám, ThS.BS Đinh Ngọc Đức xem phim cũ cùng chỗ đau, quyết có cần chụp thêm hay gửi bác sĩ chấn thương chỉnh hình không; thuốc sắc và lịch tập chỉ tính tới khi đã rõ xương nào, nhóm nào. Đặt lịch khám.

Đôi giày chạy nằm ở góc nhà vài tuần thì chẳng hỏng gì. Chỗ xương trên mu bàn chân có thời gian liền lại, và lần xỏ giày sau, bạn bắt đầu từ nửa sức.

Để lưu

• Đau gọn một điểm trên xương, ấn đau, tăng qua từng buổi hoặc đau cả đêm thì ngừng chạy, kể cả khi X-quang bình thường;
• Đau háng, đau bẹn khi dồn sức lên chân hay khi nhảy lò cò thì đi khám ngay và hỏi bác sĩ về chụp MRI;
• Nghi gãy mỏi thì không uống thuốc giảm đau chống viêm để chạy cho xong;
• Gãy mỏi nhóm nguy cơ thấp: hết đau 10–14 ngày mới chạy lại ở nửa cường độ, mỗi bậc tăng 25 %, không tăng mỗi ngày;
• Gãy mỏi ở cổ xương đùi, bánh chè, mặt trước xương chày, xương ghe, xương bàn ngón 5: chỉ chạy lại khi hình ảnh xác nhận đã lành;
• Gãy mỏi lần thứ hai trong 2 năm, hoặc kinh thưa đi khi tập nhiều, thì đi khám về ăn uống và năng lượng;
• Hỏi bác sĩ xét nghiệm vitamin D trước khi tự mua viên liều cao.

Nguồn tham khảo

Tài liệu tiếng Việt

• Nguyễn Hữu Đức. Bài giảng Tạng Thận. T10.
• Hoàng đế nội kinh Tố vấn. Nguyễn Tử Siêu dịch. Tr. 125.

Tài liệu tiếng Anh

• Burt LA, Billington EO, Rose MS, Raymond DA, Hanley DA, Boyd SK. 2019. Effect of High-Dose Vitamin D Supplementation on Volumetric Bone Density and Bone Strength: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 322(8):736-745. doi:10.1001/jama.2019.11889. PMID: 31454046.
• Cuthbert S. 2013. Applied Kinesiology: Clinical Techniques for Lower Body Dysfunctions. Gangasas. p. 176–177.
• Egol KA, Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures. p. 382, 388.
• Hollander K, Rahlf AL, Wilke J, Edler C, Steib S, Junge A, et al. 2021. Sex-Specific Differences in Running Injuries: A Systematic Review with Meta-Analysis and Meta-Regression. Sports Med. 51(5):1011-1039. doi:10.1007/s40279-020-01412-7. PMID: 33433864.
• Joachim MR, Kuik ML, Krabak BJ, Kraus EM, Rauh MJ, Heiderscheit BC. 2024. Risk Factors for Running-Related Injury in High School and Collegiate Cross-country Runners: A Systematic Review. J Orthop Sports Phys Ther. 54(2):1-13. doi:10.2519/jospt.2023.11550. PMID: 37970801.
• Joyce D, Lewindon D, editors. 2016. Sports Injury Prevention and Rehabilitation: Integrating Medicine and Science for Performance Solutions. London: Routledge. p. 229–234, Table 16.1.
• Lappe J, Cullen D, Haynatzki G, Recker R, Ahlf R, Thompson K. 2008. Calcium and vitamin d supplementation decreases incidence of stress fractures in female navy recruits. J Bone Miner Res. 23(5):741-9. doi:10.1359/jbmr.080102. PMID: 18433305.
• Lavigne A, Chicoine D, Esculier JF, Desmeules F, Frémont P, Dubois B. 2023. The Role of Footwear, Foot Orthosis, and Training-Related Strategies in the Prevention of Bone Stress Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Exerc Sci. 16(3):721-743. doi:10.70252/ZNRS2138. PMID: 37649463.
• Magee DJ, Manske RC. 2021. Orthopedic Physical Assessment. 7th ed. St. Louis (MO): Elsevier. p. 1018, 1073, 1270, 1333, 1371, 1377.
• Manaster BJ, May DA, Disler DG. Musculoskeletal Imaging: The Requisites. 3rd ed. p. 23.
• Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, Larson-Meyer DE, Peeling P, Phillips SM, et al. 2018. IOC consensus statement: dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med. 52(7):439-455. doi:10.1136/bjsports-2018-099027. PMID: 29540367.
• McKinnis LN. Fundamentals of Musculoskeletal Imaging. p. 175.
• Mountjoy M, Ackerman KE, Bailey DM, Burke LM, Constantini N, Hackney AC, et al. 2023. 2023 International Olympic Committee’s (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 57(17):1073-1097. doi:10.1136/bjsports-2023-106994. PMID: 37752011.
• NIH Office of Dietary Supplements. Calcium: Fact Sheet for Health Professionals; Vitamin D: Fact Sheet for Health Professionals [Internet].
• Saragiotto BT, Yamato TP, Hespanhol Junior LC, Rainbow MJ, Davis IS, Lopes AD. 2014. What are the main risk factors for running-related injuries? Sports Med. 44(8):1153-63. doi:10.1007/s40279-014-0194-6. PMID: 24809248.
• Travell JG, Simons DG. 1992. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 2: The Lower Extremities. Baltimore (MD): Williams & Wilkins. p. 461.
• Videbæk S, Bueno AM, Nielsen RO, Rasmussen S. 2015. Incidence of Running-Related Injuries Per 1000 h of running in Different Types of Runners: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 45(7):1017-26. doi:10.1007/s40279-015-0333-8. PMID: 25951917.
• Walther DS. 2000. Applied Kinesiology: Synopsis. 2nd ed. Pueblo (CO): Systems DC. p. 311, 313, 332–333.

Tài liệu tiếng Trung

• 高树中, 杨骏, 主编. 针灸治疗学. 第 327 页.
• 王新华, 主编. 中医药学高级丛书 · 中医基础理论. 第 219、225、239、402、413 页.
• 钟赣生, 主编. 中药学. 第 328、507、664–666 页.